1년 사이 바뀐 보장 현실 – 실제 지급 사례로 확인하는 리모델링 필요 시점

 

 

불과 1년 전까지만 해도 ‘갱신형으로도 충분하다’, ‘실손 있으니까 괜찮다’고 말하던 분들이 지금은 다시 상담을 요청하고 있습니다. 물가상승, 비급여 확대, 치료기술 변화로 인해 1년 새 보험 보장의 체감 현실이 완전히 달라졌기 때문입니다.

 

오늘은 실제 지급 사례를 통해 ‘리모델링이 필요한 시점’을 함께 살펴보겠습니다.

 

 

1년 사이 바뀐 보장 현실 – 실제 지급 사례로 확인하는 리모델링 필요 시점

 

 

 

① 1년 사이 바뀐 보장 현실

 

 

최근 1년간 가장 큰 변화는 비급여 항목의 확대와 자기부담률 증가입니다. 2024년 하반기 이후, 일부 치료 항목은 급여화가 중단되거나 실손 보상률이 줄어들면서 ‘있던 보험인데도 병원비를 그대로 내야 하는 상황’이 많아졌습니다.

 

예를 들어, 중장년층에서 자주 발생하는 척추·무릎·어깨 수술의 경우, 2023년엔 실손으로 평균 60~70% 보전이 가능했지만, 2025년 현재는 비급여 수술비가 늘어나며 본인부담이 2배 가까이 증가했습니다. 특히 *4세대 실손 전환 이후 ‘비급여 70% 보상 구조’*가 도입되면서, 갱신형만 유지하던 분들은 병원비 체감이 급격히 커졌습니다.

 

또한 의료기술이 발전하면서 새로운 치료법(표적항암, 중입자, 로봇수술 등)이 등장했지만, 구형 보험상품은 이런 항목을 ‘약관상 비보장’으로 분류해 보험금이 지급되지 않는 경우가 많습니다. 결국, 보험이 있어도 체감보장은 줄어드는 시대가 된 셈이죠.

 

 

② 실제 지급 사례로 본 리모델링 필요성

 

 

아래는 실제 상담 중 있었던 (실제 조건을 바탕으로 재구성한) 사례입니다.

 

• [사례 1]
  58세 남성, 10년 전 가입한 갱신형 수술보험. 허리 디스크 수술비로 350만 원이 청구되었으나, 약관상 ‘급여항목 외 수술’로 인정되어 보험금 0원 지급. 이후 ‘질병5종수술비+추간판탈출증 특약’을 추가 리모델링하여 같은 치료라도 300만 원 이상 보장이 가능하도록 구조 변경.

• [사례 2]
  63세 여성, 뇌졸중 진단 시 1,000만 원 보장 상품 보유. 그러나 진단명은 ‘일과성 허혈발작(TIA)’으로 분류되어 뇌졸중 약관 요건(CT·MRI상 경색·출혈) 미충족 → 보험금 미지급. 이후 ‘뇌혈관질환’ 담보로 변경해 **허혈·협착·혈전**까지 폭넓게 보장하도록 개선.

• [사례 3]
  55세 남성, 유사암 특약 없이 일반암만 보유. 갑상선암 진단 시 유사암 분류로 0원 지급. 리모델링 후 ‘소액암 특약 + 항암치료비 + 수술비’ 구조로 보완해 치료단계별 실질보장으로 변경.

 

이 세 가지 사례의 공통점은 “보험이 있었지만, 실제 지급은 안 됐다”는 점입니다. 보장은 유지되고 있었지만, **약관 정의가 현실 치료와 맞지 않았던 것**이죠. 결국 리모델링은 ‘새 보험 가입’이 아니라 ‘기존 약관의 공백을 메우는 작업’입니다.

 

 

③ 리모델링이 필요한 시점 체크리스트

 

 

다음 중 2개 이상 해당된다면, 지금이 바로 점검 시점입니다.

 

• 보험 가입이 *5년 이상* 지난 상품이다
• 갱신형 위주로 구성되어 *보험료가 해마다 오르고 있다*
• ‘뇌출혈·심근경색’처럼 *보장 범위가 좁은 진단명*만 있다
• 실손보험만 있고, 수술비나 입원비 담보가 없다
• 암 진단금이 있지만 *유사암·항암치료비*가 빠져 있다

 

보험은 ‘그때그때 다르게 바뀌는 약관상품’입니다. 지금 구조를 그대로 두면, 치료비가 늘어도 보상은 줄어드는 ‘역전 현상’이 생깁니다. 그래서 **1년에 한 번, 보장 구조를 점검하는 것만으로도 큰 손실을 막을 수 있습니다.

 

 

 

굿리치 보험분석팀장 윤정미가 직접 상담 도와드립니다 😊

 

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