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“실손보험만 있으면 병원비 걱정 끝이다”는 생각, 많은 분이 하시죠. 하지만 실제로는 치료비 전부가 보장되지 않거나, 보험금 지급이 거절되는 경우도 많습니다. 오늘은 실제 사례와 보장 공백을 중심으로 실손보험의 한계와 대비책을 알아보겠습니다.
① 실제 사례로 본 실손보험의 함정
최근 언론 및 소비자행복센터에 접수된 사례를 보면, “보험료는 꼬박꼬박 냈는데 치료비는 제대로 못 받는다”는 고통이 반복되고 있어요.
- MBC 뉴스 보도 사례
A씨는 1년 치료비가 약 2,400만 원 나왔고, 실손보험에 보장한도가 5,000만 원이었어요.
하지만 보험사는 “본인부담상한제 환급액이 있으므로 그만큼 차감해야 한다”는 이유로 350만 원만 지급하겠다고 통보했습니다.[1]
- 서울시 소비자 피해사례
백내장 수술, 도수치료 등 비급여 항목에 대한 보험금 지급 거절 사례가 지속적으로 증가 중입니다.[2]
- 카페 후기형 사례
한 병원 보험창구 직원이 쓴 글에서, 외래 진료비 4,900원 중 일부는 공제금 때문에 청구되지 않았다는 실제 경험이 언급돼요.[4]
이처럼 치료가 많이 나와도, 약관 규정·본인부담상한제·공제·한도 제한 등 여러 이유로 예상보다 훨씬 적게 보상받는 경우가 적지 않아요.
② 실손보험 약관과 보장 공백 정리
실손보험이 보장하지 않는 항목 또는 조건들은 아래와 같습니다.
- 본인부담상한제 환급 가능 금액은 보험금에서 차감 가능
- 비급여 치료비 중 과잉 진료 또는 약관상 비보장 항목
- 외래(통원) 치료비의 “공제금·본인부담률 제한”
- 연간·회당 보장 한도 초과 시 추가 금액 미지급
- 약관상 면책 조항 또는 보상하지 않는 치료 항목
예를 들어, 실손보험은 입원비와 통원비를 별도 담보로 분리해 지급하는 구조예요.
즉 입원 치료비는 보장되지만, 그 병이나 그 치료와 동일한 외래 치료비는 통원 담보 한도 내에서만 보장됩니다.[3]
또 외래 치료비 청구 시 공제금(예: 5,000원 ~ 20,000원 수준)이 있어서, 작은 치료비는 보장받을 수 없는 경우도 많습니다.[3][4]
③ 실손만으로 충분하지 않은 이유 + 보완 방향
실손보험 하나만 믿는 구조는 위험합니다. 왜냐하면 고액 치료비나 약관 경계선 치료, 비급여 항목 등에선 공백이 생기니까요.
보완을 위해 고려할 수 있는 구성은 다음과 같습니다.
- 수술비 정액 담보 (질병/상해) 추가
- 진단금 담보 (암, 뇌혈관, 심혈관 등) 병행
- 비급여 치료비 특약 (예: 중증 비급여 보장 확대형)
- 입원일당 담보 추가
- 약관 정의 폭 넓은 보험으로 리모델링
이렇게 하면 치료 단계별 보장망이 겹치면서, 실손보험의 한계를 보완하는 구조가 됩니다.
참고자료
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